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Negli ultimi anni
la pratica trasfusionale ha subito notevoli cambiamenti sia in
termini di indicazioni terapeutiche sia per quello che riguarda
la possibilità di applicare nuovi e sofisticati protocolli atti
a ridurre i rischi legati alla trasfusione di sangue omologo.
L’esposizione del paziente alla trasfusione allogenica, infatti,
comporta come ben noto il rischio di reazioni acute
immunoemolitiche, e soprattutto il rischio di trasmissione di
agenti infettivi connessi alla trasfusione di sangue stessa
quali ad esempio il virus dell’epatite C, il citomegalovirus e
l’HIV. Sono stati riportati numerosi studi che correlano l’uso
del sangue omologo con l’aumentata incidenza di infezioni
batteriche, virali nonché una ridotta risposta immunitaria nei
confronti di tumori ed agenti infettivi del ricevente, con
conseguente aumento dei costi diretti (correlati al maggior
consumo di emocomponenti) ed indiretti (correlati alle
complicazioni e alle spese ad esso collegati).
L’aumentata sensibilità a tali problematiche da parte degli
operatori sanitari e la maggior volontà ad implementare nuovi
protocollo aventi come principio non solo l’efficienza dei
processi, ma anche la maggior efficacia e di conseguenza anche
l’economicità vista non solo da punto di vita puramente
economico, ma come modo per razionalizzare le sempre scarse
risorse degli emocomponenti ha consentito lo sviluppo di nuove
metodiche quali l’impiego di sangue autologo mediante tecniche
autotrasfusionali come
-
l’emodiluizione pre operatoria
-
il recupero
intra e post operatorio
-
la
predonazione di sangue autologo
Emoludizione
pre-operatoria
L’emodiluizione per operatoria Consiste nella rimozione del
sangue e nella contemporanea infusione di soluzioni acellulate
per mantenere il volume intravascolare immediatamente prima
dell’intervento.
Rappresenta una opzione trasfusionale applicabile a quei
pazienti che possono tollerare un’elevata ed acuta riduzione
della concentrazione di emoglobina in quanto l’efficacia di
questa procedura aumenta quanto più è elevata la perdita
ematica, quanto più è elevato l’ematocrito iniziale del paziente
e quanto più è basso l’ematocrito finale sopportabile dal
paziente stesso. Se la perdita ematica intraoperatoria, per
esempio è < del 50% del volume ematico totale, l’emodiluizione
normovolemica intraoperatoria non riduce il fabbisogno di sangue
omologo.
Recupero intra e post operatorio
Il recupero intraoperatorio (R.I.) di sangue è una metodica ad
alto costo ed elevata specializzazione del personale addetto.
Durante tale procedura vengono utilizzate apparecchiature ad
elevata tecnologia, quali le macchine del recupero sangue, che
montano materiale sterile e monouso. I macchinari di ultima
generazione sono di facile impiego e completamente
automatizzati, inoltre, il programma fornito dal software
consente una costante informazione sulla fase di lavorazione e
vari livelli di controllo ed allarmi in corso di procedura.
Il sangue aspirato direttamente dal campo operatorio viene
raccolto in un reservoir sterile e solo se la quantità sarà tale
da giustificarne l’uso trasfusionale, si passerà alle successive
fasi di centrifugazione e lavaggio. Dopo separazione per
centrifugazione gli eritrociti verranno quindi mescolati ad una
quantità stabilita di soluzione salina allo 0,9% che potrà
variare a seconda della contingenza ed eventualmente concentrati
per poi essere trasfusi direttamente in sala operatoria oppure
al termine dell’intervento. Il sangue raccolto
intraoperatoriamente, infatti, può essere conservato fino a 6
ore a temperatura ambiente. Le caratteristiche del concentrato
eritrocitario ottenuto dal R.I. sono quelle di un sangue
depauperato dei fattori della coagulazione e di piastrine, con
ridotto ematocrito, almeno prima di procedere alla sua
concentrazione.
Comunque, la sopravvivenza degli eritrociti trasfusi è
sovrapponibile a quella delle emazie autologhe, poiché i livelli
di 2,3-DPG eritrocitario non appaiono alterati. Inoltre, la
sospensione di globuli rossi ottenuta verrà purificata dagli
eventuali detriti del campo operatorio quali frustoli ossei,
globuli di grasso, fibrina ed emazie rotte dapprima mediante il
filtro micropore del reservoir e successivamente attraverso la
procedura di lavaggio in modo tale da ottenere un concentrato
eritrocitario puro. Questa metodica è inoltre accettata da molti
culti religiosi come i testimoni di Geova che, come noto,
rifiutano categoricamente la trasfusione di sangue omologo con
evidenti implicazioni deontologiche e legali.
Il R.I. consente di recuperare dal campo operatorio circa il 50%
del sangue perso durante l’intervento chirurgico, riducendo in
tal modo il fabbisogno trasfusionale, ma non eliminando
completamente l’uso del sangue omologo; per tale motivo
frequentemente il R.I. viene associato alle altre tecniche
autotrasfusionali.
Predonazione del Sangue
L’autotrasfusione mediante predeposito è una metodica ormai
standardizzata in pazienti pediatrici ed adulti che devono
essere sottoposti ad intervento chirurgico elettivo con
richiesta trasfusionale.
Se per quanto riguarda i pazienti giovani le problematiche sono
minori, l’implementazione di una strategia trasfusionale
autologa in pazienti anziani va valutata considerando due
fattori limitanti quali la coesistenza di patologie
cardiovascolari e l’anemia.
Va infatti ricordato che uno dei più comuni interventi di
chirurgia elettiva, l’artroprotesi dell’anca, pur essendo stato
esteso negli ultimi anni a fasce di età sempre più giovani,, è
tuttora una chirurgia che in più dell’80% dei casi viene
effettuata in soggetti di età superiore a 60 anni.
Nel corso della valutazione di un eventuale candidato ad un
protocollo di autodonazione, anemia ed età sono strettamente
correlate in quanto con l’invecchiamento si ha una progressiva
riduzione della cellularità midollare. Tale fenomeno, anche se
non è in grado di provocare anemia in condizioni fisiologiche,,
potrebbe tuttavia causare una minore capacità di recupero
midollare in condizioni di aumentata richiesta, quale si
verifica durante un programma di predeposito.
Tale evento, causato da un’errata selezione iniziale, potrebbe
portare all’interruzione di un eventuale programma di
predeposito, con conseguente incapacità di depositare una
quantità sufficiente di sangue che potrebbe tradursi in una
maggiore esposizione al sangue allo genico con le conseguenze a
tutti note.
Per questo motivo uno dei punti critici per l’implementazione di
una strategia trasfusionale è dato proprio dalla valutazione dei
pazienti candidati ad eventuale programma di predeposito, essi
infatti oltre al previsto consenso informato alla procedura,
debbono sottoporsi a vista medica di idoneità, che associata
alla valutazione di parametri quali l’ematocrito non inferiore
al 33% con Hb maggiore di 11 gr/dl, deve escludere pregresse
infezioni batteriche in atto, cardiopatia ischemica (angina
instabile, infarto miocardio non antecedente a 6 mesi),
cardiopatia valvolare (grave stenosi aortica), cardiopatia
aritmica, eventuale anamnesi positiva per episodi di convulsioni
non dominabili e diabete mal compensato.
In alcuni Centri Trasfusionali italiani ad es a Verona hanno
messo a punto una metodica che prevede la possibilità di
effettuare autodonazione su soggetti affetti da cardiopatie
minori a seguito di accertamenti specialistici preliminari ed
effettuando la stessa autotrasfusione in unità di terapia
intensiva.
Nel caso di pazienti specialmente anziani credo che sia
importante associare una terapia supplementare con ferro per via
orale (210 mg/die di ferro elementare) a partire dall’inizio
della procedura di predeposito. E prima di effettuare ila
procedura di deposito, saà necessario valutare oltre all’emocromo,
la sideremia, la transferrina e la ferritina. Nel caso di
pazienti con valori di Hb tra 11 e 12, 5 è inoltre opportuno
somministrare eritropoietina ricombinante umana.
- Eritropoietina 300UI / kg / settimana in due somministrazioni
sottocute
- Ferro bivalente per os/Ev 200 mg / die fin dai primi
accertamenti (sospendere i giorni dei salassi)
Per quanto riguarda la quantità di sangue prelevato per ogni
saccaessa è di 350 ml nei soggetti di peso superiore ai 50 Kg,
mentre di 6 ml/kg se il peso è inferiore a 50 KG.
Come previsto dalla normativa in atto dal marzo del 2005, tutte
le unità di sangue raccolte in sacche contenenti CPD-A1 e
conservate a + 4°C, oltre alla consueta determinazione del
gruppo AB0 e del fattore Rh debbono essere controllate per
quanto riguarda lo screening virologico sia per l’HIV che per
l’epatite.
Nuovi studi sono oggi indirizzati a valutare il reale costo
beneficio di effettuare il predeposito mediante procedura
aferetica addirittura raccogliendo doppia unità di G:R. Tale
metodica permetterebbe non solo di raccogliere emocompoinenti
qualitativamente migliori, ma anche di poter ridurre gli accessi
del paziente ad uno solo. A tali procedure potrebbe associarsi
anche il congelamento degli emocomponenti raccolti in maniera da
aumentare il periodo di predeposito da ¾ settimane a qualche
mese. Tali metodologie, seppur costose valutando caso per caso
potrebbero certamente aiutare nella maggior razionalizzazione
della raccolta e quindi migliorare l’uso clinico degli
emocomponenti.
Per quanto riguarda l’insorgenza di eventuali complicanze a
seguito di procedure autotrasfusionali, iI dati riportati in
letteratura sono controversi, la chirurgia elettiva comunque
permette una bassa incidenza di complicanze (0,6%) in
soggetti anziani sottoposti a programma di predeposito, infatti
nonostante il fatto che quasi 1/10 dei pazienti è affetto da una
patologia cardiaca, solo una piccola parte ha come conseguenza
complicanze cardiache e quasi nessuna necessità di un ulteriore
ricovero ospedaliero. Per quanto riguarda le razioni vasovagali
esse sono molto rare e mai severe.
In conclusione una corretta gestione del paziente ed il ricorso
alle varie tecniche di raccolta del sangue autologo può ridurre
o eliminare l’esposizione dello stesso al sangue omologo.
Sebbene attualmente i rischi legati alla trasfusione omologa
siano ridotti, il sangue e gli emocomponenti autologhi rimangono
l’opzione più sicura. Inoltre la diffusione delle procedure
autotrasfusionali è un importante contributo al raggiungimento
dell’autosufficienza Nazionale per le unità di sangue omologo,
Le procedure autotrasfusionali dovrebbero essere applicate negli
interventi chirurgici in cui il ricorso alla trasfusione sia
probabile , e dovrebbero essere evitate nei casi in cui il
ricorso al supporto trasfusionale sia improbabile.
Va ricordato comunque che l’efficacia delle linee guida
autotrasfusionali dipende dalla cooperazione tra i pazienti, e i
vari professionisti coinvolti. Essenzialmente la collaborazione
tra i professionisti coinvolti permetterà di individuare e
personalizzare la migliore strategia trasfusionale per il
singolo malato
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