Richiesta di Prenotazione/Disdetta di
visita specialistica o accertamento diagnostico

il corretto invio dei dati può avvenire solo se l'utente ha installato e configurato un qualsiasi client-gestore di posta elettronica

Questa scheda serve esclusivamente per la richiesta di prenotazione. Per il completamento della procedura verrà successivamente contattato dal nostro Centro Unico di Prenotazione (CUP).

ATTENZIONE
prima di inviare la richiesta accertarsi che la prestazione sia erogata dall'Azienda
elenco prestazioni ambulatoriali

Per una perfetta compilazione del modulo vedi i richiami colorati del fac-simile della ricetta

         

Indicare la visita specialistica o accertamento diagnostico*
(Per le prenotazioni delle ecografie morfologiche indicare la settimana di gravidanza)

Indicare Nome e Cognome del medico richiedente

N° Ricetta*        

Data di compilazione richiesta: (gg/mm/aaaa)   
Richiesta appuntamento Disdetta appuntamento

Inserire i dati del paziente:

Nome
Cognome
Codice Fiscale*
Data di Nascita  (gg/mm/aaaa)	/   /
Luogo di Nascita
Residenza
Via
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Telefono	/
Cellulare	/

Con quale mezzo preferisce essere contattato dai nostri uffici?

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In ottemperanza alla normativa sulla riservatezza dei dati (D.LGS 196/03) in nessun caso i dati inseriti saranno resi pubblici o utilizzati per altri scopi se non quelli indicati nell'oggetto del form

  

In alternativa si può prenotare
al C.U.P. Regionale
numero verde 80 33 33
 

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