Home | Servizi On-Line | Richiesta Copia Cartella Clinica



ATTENZIONE:

il corretto invio dei dati può avvenire solo se l'utente ha installato e configurato un qualsiasi
client - gestore di posta elettronica

 
Dati del paziente ricoverato
Nome* 
Cognome*
E-Mail*
Telefono*  /
Reparto del ricovero*
Data del ricovero* (gg/mm/aaaa)

dal  /  /      al  /  / 

* i campi contrassegnati sono obbligatori
 

N.B. La cartella verrà spedita solo all'indirizzo presente all'interno della cartella clinica
  
Dati del Richiedente (solo se diverso dal paziente)
Nome 
Cognome
E-Mail
Telefono  /

Dati del Vaglia:

  
€ 13,00: per la sola copia della cartella clinica
 
  
€ 18,00: per la copia della cartella clinica consegnata a domicilio (N.B. solo quello inserito nella cartella clinica)
 
 
Numero Vaglia*
del*  /  /    (gg/mm/aaaa)
vaglia postale indirizzato a: A.C.O. San Filippo Neri via G. Martinotti 20 - 00135 Roma

 N.B. nella causale del versamento va dichiarato in stampatello: nome e cognome dell'interessato,data del ricovero e della dimissione,reparto di degenza,recapito telefonico per eventuali comunicazioni

ATTENZIONE
la ricevuta del vaglia deve essere inviata entro 24 ore dalla richiesta al numero di fax +39 06 3306 2584
altrimenti la richiesta verrà automaticamente annullata

Accetto le condizioni del servizio
(N.B. se non accetti la pratica verrà automaticamente annullata)


Utilizzare lo spazio sottostante per una eventuale breve nota