(versione aggiornata al 19/01/2012)

 

1.                        ACCESSO DEL PAZIENTE

1.1.                 LISTE D’ATTESA

1.1.1.                 Registri liste d’attesa per ricovero ordinario e day hospital

1.1.2.                 Monitoraggio  liste d’attesa per ricovero ordinario e day hospital

1.1.3.                 Liste d’attesa per prestazioni di day care

1.1.4.                 Liste d’attesa per prestazioni ambulatoriali

1.1.5.                 Prenotazione prestazioni di ricovero intramoenia (vedi"regolamento ricoveri in regime di     intramoenia - punto 1.1.7 )

1.2.                 FACILITAZIONE PROCESSI DI RICOVERO E DIMISSIONE

1.2.1.                 Bed Management-procedura facilitazione ricoveri e dimissioni

1.2.2.                 Gestione Posti letto di TI

     1.2.2.1 attivazione posto letto intensivo aggiunto in terapia intensiva

1.2.3.                 Posti letto di degenza riservati all’urgenza

1.2.4.                 Trasferimenti interni

1.2.5.                 Trasferimenti ad altre strutture sanitarie in elezione

1.2.6.                 Trasferimenti ad altre strutture sanitarie in emergenza

1.2.7        Regolamento ricoveri in regime di intramoenia

     1.2.7.1. regolamento ricoveri intramoenia Ostetricia-Ginecologia

     1.2.7.2. regolamento ricoveri intramoenia Cardiochirurgia

1.3.                 PREOSPEDALIZZAZIONE

1.3.1.                 Preospedalizzazione chirurgica per intervento ordinario

1.3.2.                 Preospedalizzazione chirurgica per intervento in day surgery

2.                        PERCORSO DI RICOVERO

2.1.                 ACCESSO IN EMERGENZA

2.1.1.                 Gestione fax di PS

2.1.2.                 Triage

2.1.3.                 Procedure organizzative DEA per l’assistenza in emergenza

2.1.3.1.                      Procedure emergenza cardiovascolare (HUB)

2.1.3.2                     Gestione della sindrome meningoencefalitica infettiva presso il Pronto Soccorso

2.1.3.3.                      Procedure politrauma

2.1.3.4.                      Procedure stroke

2.1.3.5.                      Organizzazione anestesisti DEA

2.1.3.6.                      Procedure sala rossa per emergenze Blocco operatorio  C

2.1.3.7.                    Gestione emergenze di pazienti già ricoverati presso UO ACOSFN

2.1.3.8.                      Gestione emergenze e trasferimenti in emergenza dei pazienti già ricoverati presso i Presidi aziendali

2.2.                 ACCETTAZIONE ORDINARIA

2.3.                 ACCETTAZIONE IN DAY HOSPITAL

2.4.                 PROCEDURE AMMINISTRATIVE DI RICOVERO

3.                        PERCORSI DIAGNOSTICO ASSISTENZIALI

3.1.                 ESAMI DI LABORATORIO

3.1.1.                             Esami effettuabili extra ACO San Filippo Neri

3.1.2.                             Esami effettuati all'interno dell'ACOSFN presso la UOC. Patologia Clinica

3.1.3.                             Esami effettuati all'interno dell'ACOSFN presso la UOC. Microbiologia e Virologia

     3.1.3.1     Richiesta raccolta ed invio di campioni per esami microbiologici, virologici e biomolecolari

3.1.4.                             Esami effettuati all'interno dell'ACOSFN presso le UU.OO

 3.1.4.1.        Emogasanalisi

3.2.                 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

3.2.1.                             Esami effettuabili all’interno dell’ACOSFN

3.2.1.1.                      esami radiologici tradizionali

3.2.1.2.                      TAC

3.2.1.3.                      RMN

3.2.1.4.                      ecografie

3.2.2.                             Esami da effettuare al di fuori dell’ACOSFN

3.2.2.1.                      PET TAC c/o Policlinico Gemelli

3.2.2.2.                      Scintigrafie

3.2.2.3.                     Ricerca del  Linfonodo sentinella

3.3.                 TERAPIA FARMACOLOGICA

          3.3.1            Scheda Unica di Terapia

          3.3.2            Interruzione di gravidanza farmacologica con RU 486

3.4         SUPPORTO NUTRIZIONALE

          3.4.1   Dietologico Ospedaliero

          3.1.2   Nutrizione Artificiale

3.5         TRATTAMENTI RIABILITATIVI

3.6         SUPPORTO DELLO PSICOLOGO

3.7         SUPPORTO DELL'ASSISTENTE SOCIALE

3.8         RADIOTERAPIA

3.9.                  RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE

3.10.                CONSULENZE SPECIALISTICHE 

3.10.1.                             Consulenze reciproche UO ACOSFN

3.10.1.1           Consulenze e prestazione di riabilitazione neuromotoria

3.10.2             Consulenza dell'Infettivologo

3.10.3             Consulenza del dermatologo

3.10.4             Consulenza del nefrologo

3.11.                 INTERVENTO CHIRURGICO

3.11.1.                             Regolamento di gestione dei blocchi operatori

     3.11.1.1     Regolamento del blocco operatorio C:componenti importanti per il mantenimento dell'asepsi

3.11.2.                             Regolamento di day surgery

3.11.3.                             Liste operatorie

3.11.4.                             Registri di camera operatoria

3.11.5.                             intervento in collaborazione con professionisti esterni all’ACOSFN

3.11.6.                             gestione tessuti tecnici di camera operatoria

3.11.7.                             Supporti presso le CO

3.11.7.1.                      Procedure di recupero sangue

3.11.7.2.                      Procedure radiologiche al letto operatorio

3.11.7.3.                      IORT

4.                        PERCORSO DI DIMISSIONE

4.1.                 Dimissione ordinaria

4.2.                 Dimissione protetta

4.3.                 Dimissione contro il parere dei sanitari

4.4.                 Allontanamento di un paziente senza preavviso

4.5.                 Percorsi post ricovero

4.5.1.                             lettera di dimissione al curante

4.5.2.                             procedure di follow up

4.5.3.                             attivazione assistenza domiciliare

4.5.4.                             attivazione lungodegenza / RSA

4.5.5.                             trasferimento ad altre strutture per acuti

4.5.6.                             trasferimento verso riabilitazione

4.5.7.                             trasferimento verso hospice

4.6.                 DECESSO DEL PAZIENTE

4.6.1.                             procedure assistenziale dopo il decesso ordinario

4.6.2.                             casi di suicidio del paziente

4.6.3.                             paziente giunto cadavere

4.6.4.                             richiesta di riscontro autoptico

4.6.5.                             certificato di morte e modello ISTAT

4.6.6.                             denuncia di feto nato morto

4.6.7.                             funerale di paziente indigente

4.6.8.                             cremazioni

4.6.9.                             salma messa a disposizione dell’autorità giudiziaria

4.6.10.                       accertamento di morte a mezzo di tracciato elettrocardiografico

5.                        TRAPIANTI D’ORGANO

5.1.                 ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE

5.2.                 ESPIANTI D’ORGANO

5.3.                 ESPIANTI DI CORNEE

6.                        EVENTO NASCITA

6.1.                 ATTO DI NASCITA

6.2.                 NON RICONOSCIMENTO DEL NEONATO

6.3.                 ABBANDONO DI MINORE

6.4.                 DONAZIONE CORDONE OMBELICALE

6.4.1.     donazione a scopo solidaristico del sangue da cordone ombelicale

6.4.2.     autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale ad uso autologo
    (verso banche estere)

7.                        PERCORSO AMBULATORIALE

7.1.                 ATTIVITA’ AMBULATORIALI GESTITE DA UO E DIPARTIMENTI

7.2.                 GESTIONE POLIAMBULATORIO SGAA

7.2.1.     poliambulatorio ospedale San Filippo Neri

7.2.2.     poliambulatorio S. Andrea

7.2.3.     poliambulatorio Presidio Valle Fiorita

7.2.4.     poliambulatorio Presidio Salus Infirmorum

7.3.                 APA

7.4.                 PAC

7.5.                 ATTIVITA’ AMBULATORIALI INTRAMOENIA

8.                        NURSING

         8.1.                         Procedure assistenziali all'accettazione del paziente

         8.2.                         Procedure assistenziali durante il ricovero

         8.2.1                      Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito

         8.3.                         Procedure assistenziali per la preparazione ad esami diagnostico terapeutici

         8.4.                         Procedure assistenziali perioperatorie

         8.5.                         Procedure assistenziali alla dimissione

9.                        PROCEDURE OSPEDALE SENZA DOLORE

10.                    CONTROLLO INFEZIONI OSPEDALIERE

10.1.             SORVEGLIANZA MICROBIOLOGICA

10.2.             SORVEGLIANZA ATTIVA

10.2.1.                         Sorveglianza attiva in area intensiva

10.2.2.                         Sorveglianza attiva in chirurgia

10.2.3.                         Sorveglianza della legionellosi

10.2.4.                         Sorveglianza della tubercolosi

10.3.             SORVEGLIANZA INFEZIONI OCCUPAZIONALI

10.4.             SORVEGLIANZA MALATTIE INFETTIVE COMUNITARIE

10.4.1.                         denuncia di malattie infettive

10.5.             PROTOCOLLI E LINEE GUIDA RATIFICATI DALLA CIO

10.6.             FORMAZIONE PER IL CONTROLLO I.O.

10.7.             PIANO PANDEMICO AZIENDALE

11.                    ORGANIZZAZIONE MAXIEMERGENZE

11.1.             PIANO MAXIERMERGENZA

    11.1.1 Piano di emergenza ospedaliera in caso di massiccio afflusso di feriti (PIEMAF)

11.2.             PIANO ANTINCENDIO

11.3.             PIANO DI EVACUAZIONE

12.                    RISCHIO CLINICO

13.                    RISCHIO E SICUREZZA DEL PERSONALE DIPENDENTE

     13.1 procedura per la prevenzione e il controllo della trasmissione occupazionale del virus dell'influenza

14.                    GESTIONE FARMACI

14.1.             PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE

14.2.             STUPEFACENTI E PSICOTROPI

14.3  PREPARAZIONE FARMACI ANTIBLASTICI

    14.3.1 preparazione centralizzata farmaci antiblastici presso ACOSFN

14.2.1.                         registro di carico/scarico stupefacenti

14.2.2.                         approvigionamento, custodia,restituzione e smaltimento stupefacenti

14.4.             SMALTIMENTO FARMACI SCADUTI

14.5.             FARMACOVIGILANZA E VIGILANZA DISPOSITIVI MEDICI

15.                    GESTIONE DISINFETTANTI

16.                    GESTIONE DISPOSITIVI MEDICI

16.1.             PROTESI

16.1.1. Protesi in conto deposito

16.2.             DISPOSITIVI CARDIOVASCOLARI

17.                    GESTIONE MATERIALI DI MEDICAZIONE

18.                    GESTIONE SANGUE E PROCEDURE TRASFUSIONALI

19.                    CELLULE STAMINALI

20.                    SERVIZI DI SUPPORTO ALBERGHIERO

20.1.             VITTO – DIETETICO OSPEDALIERO

20.1.1. Manuale HACCP di Ristorazione Ospedaliera

20.2.             GESTIONE PULIZIE

20.3.             GESTIONE AUSILIARIATO

20.4.             GESTIONE RIFIUTI OSPEDALIERI E DEI REFLUI

20.4.1.                         gestione dei rifiuti ospedalieri non radioattivi

20.4.2.                         gestione dei rifiuti ospedalieri  radioattivi

20.4.3.                         gestione dei reflui ospedalieri

20.4.4.                         smaltimento dei farmaci stupefacenti (vedi cap. 14.2.2 )

20.5.            CUSTODIA OGGETTI PERSONALI

      

21.  IGIENE OSPEDALIERA E VIGILANZA DEI SERVIZI APPALTATI

21.1.             SOPRALLUOGHI IGIENICI

21.1.1.                         Sopralluoghi, segnalazioni criticità ed azioni correttive presso le UO

21.1.2.                         Sopralluoghi, segnalazioni criticità ed azioni correttive presso gli spazi comuni

21.2.             VIGILANZA SERVIZI APPALTATI

21.2.1.                         dispensa, cucina, mensa, cucinette di reparto e circuito tutto distribuzione vitto - HACCP

21.2.2.                         morgue

21.2.3.                         ambulanze e macchina sangue

21.2.4.                         centrale di sterilizzazione

22.  SERVIZI DI SUPPORTO AMMINISTRATIVO, TECNICO, INFORMATICO, IMPIANTISTICO E ATTREZZATURE

22.1.             SIST

22.2.             MANUTENZIONE IMMOBILI E IMPIANTI

22.3.             ATTREZZATURE ELETTROMEDICALI

22.3.1.                         apparecchiature in visione

22.3.2.                         richiesta acquisizione tecnologie

22.3.3.                         technology assessment

22.4.             PRODOTTI ECONOMALI

22.4.1.                         materiali di cancelleria

22.4.2.                         dispositivi monouso non sterili

22.4.3.                         biancheria piana

22.4.4.                         divise del personale

22.5.             FUORI USO DI ARREDI, ATTREZZATURE, PC

22.6.             GESTIONE MODIFICHE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHE

22.6.1.                         Commissione per la sicurezza

22.6.2.                         Commissione per le ristrutturazioni e riprogettazioni

22.7.             CONVENZIONI CON ALTRE STRUTTURE

22.7.1.                         istruttoria delle convenzioni

22.7.2.                         convenzioni universitarie

22.7.3.                         convenzioni per prestazioni extra sfn per pazienti ricoverati

22.7.4.                         convenzioni per prestazioni fornite a pz esterni presso ACOSFN

22.7.5.                         convenzioni per consulenze di professionisti esterni a pz ricoverati

22.7.6.                         convenzioni per consulenze di professionisti ACOFN a strutture esterne

23.  GESTIONE DOCUMENTAZIONE

23.1.             CARTELLA CLINICA

23.1.1.                         note per la corretta compilazione della cartella clinica

23.1.2.                         conservazione della cartella clinica presso il reparto

23.1.3.                         chiusura e archiviazione centralizzata della cartella clinica

23.1.4.                         richiesta in visione della cartella clinica

23.1.5.          richiesta in copia della cartella clinica

23.1.6           sequestro di originale o di copia della cartella clinica o di altra documentazione sanitaria

23.2.             CARTELLA INFERMIERISTICA

23.2.1.                         scheda unica di terapia

23.2.2.                         check list intervento chirurgico

23.3.             CARTELLA AMBULATORIALE

23.4.             CARTELLA DI PRONTO SOCCORSO

23.5.             CERTIFICAZIONI SANITARIE

23.5.1.                         certificati di degenza

23.5.2.                         certificati di PS

23.5.3.                         certificati di morte

23.5.4.                         certificati di nascita

23.5.5.                         attestazioni di avvenuta prestazione ambulatoriale

23.6  NOTA INFORMATIVA AL PAZIENTE E CONSENSO INFORMATO

         23.6.1 gestione dell'informativa al paziente e sottoscrizione del consenso informato

         23.6.2 modelli aziendali di informazione e consenso alle procedure

23.7  GESTIONE MODULISTICA CODIFICATA- MODELLI STAMPATI

     23.7.1. CODIFICA NUOVI MODELLI AZIENDALI STAMPATI

     23.7.2. RICHIESTA COPIE MODELLI AZIENDALI CODIFICATI

     23.7.3. ELENCO DELLA MODULISTICA AZIENDALE CODIFICATA

24 RAPPORTI CON L'UTENZA LA STAMPA IL MARKETING

24.1.             SEGNALAZIONI, ESPOSTI ED ENCOMI

24.2.             URP

24.3.             CARTA DEI SERVIZI

24.4.             UFFICIO STAMPA

24.5.             RIPRESE TELEVISIVE

24.6.             RILASCIO INTERVISTE

24.7.             RICHIESTE LOCALI DA TROUPE CINEMATOGRAFICHE

24.8.             GESTIONE SITO AZIENDALE

25.  ORGANIZZAZIONE DEL PERSONALE DIPENDENTE

25.1.             GESTIONE PERSONALE INFERMIERISTICO-OSTETRICO: SAIO

25.2.             GESTIONE PERSONALE TECNICO-FISIOTERAPISTI-DIETISTE: CTSR

25.3.             GESTIONE PERSONALE AUSILIARIATO

25.4.             GESTIONE PERSONALE AMMINISTRATIVO

25.5.             GESTIONE PERSONALE MEDICO

25.5.1.                         Personale in carico presso le UUOO

25.5.2.                         Monitoraggio organizzazione attività di UO e turni di servizio/guardie

25.5.3.                         Scheda di valutazione graduazione incarichi

25.6.             PROCEDURE AREA PERSONALE

26.  INDIRIZZI STRATEGICI, BUDGET E ORDINI DI SERVIZIO AZIENDALI

26.1.             ATTO AZIENDALE

26.2.             BUDGET ANNUALE

26.3.             ORDINI DI SERVIZIO AZIENDALI

27.  LEGISLAZIONE NAZIONALE E REGIONALE DI INTERESSE AZIENDALE

27.1.             LEGISLAZIONE NAZIONALE

27.2.             LEGISLAZIONE REGIONALE

27.3.             DIRETTIVE COMUNITARIE

28.  FORMAZIONE, POLO DIDATTICO E AGGIORNAMENTO

28.1.             PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ FORMATIVE: PIANO FORMATIVO AZIENDALE

28.2.             CORSI ACCREDITATI E.C.M.

28.2.1.                         progetti formativi aziendali

28.2.2.                         eventi aziendali

28.3.             AGIBILITA’ E USO AULE AZIENDALI

28.3.1.                         Sala Teatro Padiglione 90

28.3.2.                         Sala Multimediale

28.3.3.                         Sala informatica

28.3.4.                         Sala riunioni SAIO

28.4.             GESTIONE ABBONAMENTI RIVISTE E SPECIALISTICA

29.  QUALITA’ ORGANIZZATIVA OSPEDALIERA

29.1.             PROCESSO DI AUDIT  ORGANIZZATIVO

29.2.             ANALISI DEGLI INDICATORI DI EFFICACIA, EFFICIENZA E QUALITA’ DELL’ATTIVITA’ OSPEDALIERA

29.3.             REFERENTI QUALITA’ AZIENDALI

29.4.             PROCESSO DI RATIFICA DELLE PROCEDURE AZIENDALI

29.4.1.                         processo di ratifica delle procedure aziendali: (POS 1/09 delibera 600/09)

29.4.2.          modello istruzione operativa

29.4.3.           modello procedura ospedaliera

29.4.4.         modello percorso clinico

29.5.             ISTRUZIONI OPERATIVE REDATTE DALLE UU.OO SANITARIE

     29.5.1.        Organizzazione della Direzione Sanitaria di Presidio

29.6. ISTRUZIONI OPERATIVE REDATTE DALLE UU.OO AMMINISTRATIVE/TECNICHE

30.  ATTIVITA' IN REGIME DI INTRAMOENIA

31. PERCORSI CLINICI